Al firmar este consentimiento forma doy consentimiento a la puerta de entrada a la Fundacion de salud Salud Oral afiliado dentistas generales para proporcionar cuidado dental a mi jijo en la escula sin mi presnecia a no ser que puedo retirar este consentimiento. Tambien autorizar y dirigir la puera de entrada a la Fundacion de Salud Oral para facturar y cobrar el pago de cualquier Medicaid, seguro o un tercero pagador que cubre los servicio prestados a este paciente. Estoy de acuerdo enpagar cualquier porcion de los cargos no cubiertos par el suguro. Fotografias tambien pueden ser tomadas y utilizadas como uno a herramiento de marketing educativo para el programa de. Una vez firmado, el formulario de consentimiento es valido para todo el ano escolar.